Psicología Clínica en la Universidad: una crítica a la formulación de caso

No sé vosotros y vosotras, pero yo estoy acostumbrado a llegar a las clases prácticas de la Universidad y que el profesor trate de enseñarnos a realizar algún tipo de modelo de “formulación de caso” (una hipótesis global sobre las relaciones que se establecen entre los problemas globales que presenta un consultante que acude a terapia).

Suele ocurrir que el docente utiliza un documento en el que podemos observar escrita toda la información necesaria para el fin que pretendía: aparece un pequeño encuadre de la persona, una pequeña hipótesis de origen del problema (escondida entre líneas), una serie de antecedentes que propician estos comportamientos problemáticos, los propios comportamientos disfuncionales, y las consecuencias a corto y largo plazo que ponen de manifiesto el malestar de esta persona.

1. Cómo habría que interpretar una formulación de caso

Es cuestión de “bucear” en el documento y “trocear” la información, segmentándola y dividiéndola en lo que sería el análisis descriptivo del caso; lo que se confunde con frecuencia con un análisis funcional, no siendo la misma herramienta, pues esta última es mucho más “sofisticada”.

Una vez realizado esto, el siguiente paso -tal y como expone el profesor- es crear una hipótesis gráfica (aunque no tendría por qué ser gráfica para ser adecuada) de las variables de origen y mantenimiento de las conductas problema.

Sin embargo, si bien las relaciones entre los distintos problemas se aprecian fácilmente de forma esquemática, se pierden de vista las funciones que cumplen estos comportamientos y lo que podría haber sido una buena herramienta ha perdido el sentido pretendido de servir como hoja de ruta para realizar un tratamiento individualizado y personalizado.

Me explico, no se trata de identificar antecedentes y consecuentes de las conductas problema de forma aislada para luego mezclar todo como en una batidora, como si cada una de las variables fuera válida para explicar cada una de las conductas. Cada repertorio conductual definitorio de un problema específico tiene sus propios antecedentes y consecuentes que lo explican.

Tal y como expresa Marino Pérez Álvarez (2004): “Puesto que la cuestión no es despiezar la conducta sino entenderla en su funcionamiento, tal análisis habría de conservar la estructura funcional de la conducta”.

2. La poca utilidad del modelo de “formulación de caso”

Así, en mi opinión, el modelo de formulación que se utilice cumple la función de encuadrar y resumir la situación, pero para nada te guía en el diseño del tratamiento.

Un profesor del Máster, haciendo de “abogado del diablo”, nos dijo que para qué solíamos hacer el modelo de formulación, si luego todos los diseños de tratamiento que hacíamos solían ser similares.

Entendí que dijo algo muy sensato y certero: nadie tiene en cuenta la hipótesis realizada, se hace una idea de la temática general del problema y se aplica el tratamiento estándar que hemos estudiado en el tema en cuestión.

En clase, ningún alumno parece tener claro cómo se traduce ese dibujo tan estético (la formulación de caso) en un tratamiento adecuado para la persona con problemas. El modelo de formulación queda reducido a algo así como un florero, algo meramente decorativo que está ahí para dar la impresión de que se está haciendo algo; confeti lanzado en una fiesta que sirve para desviar la atención del acto vergonzoso en el que se ve envuelto tu amigo al resbalarse y caer al suelo.

3. Los problemas a la hora de enseñar a “formular”

Volviendo a la clase en la que nos encontrábamos, recuerdo cómo salía a la pizarra uno de los alumnos para exponer el modelo de formulación que había desarrollado. Se observaban variables que mezclaban constructos y conductas.

Esto es un serio problema, ya que los constructos no son más que etiquetas que utilizamos para resumir y describir una serie de conductas, más no la explicación o causa. Por ejemplo, la “depresión” es una etiqueta que describe algunas conductas como “sentirse triste” o “no disfrutar de las cosas como antes”, pero no es la causa de esas conductas.

Los constructos cumplen satisfactoriamente la función de economizar el lenguaje, pero, a medida que se utilizan, corremos el riesgo de olvidarnos de aquello que describen y podemos pensar que son “algo que existe”, una entidad con vida propia ubicada en algún lugar (falacia de reificación), y cuando esto ocurre es fácil que tendamos a utilizar tal etiqueta como causa de las conductas, lo que nos lleva a errar mediante razonamientos circulares que no explican nada: la etiqueta que “explica” un conjunto de comportamientos tiene que ser a su vez también explicada, y recurrimos a explicarla por los comportamientos a los que refieren, y así sucesivamente (la “depresión” no es la causa de las conductas a las que refiere, es la etiqueta que hemos utilizado para resumir esas conductas).

Sin desviarnos del tema, a pesar de que se suele defender que dicho modelo de formulación tiene que estar basado en un análisis funcional previo, el profesor no corrige tal análisis, sólo reclama el diagrama de flujo (algo visual y rápido).

En la corrección no parecían tenerse en cuenta aspectos técnicos, y a mí me comienza a dar la impresión de que si cualquier persona ajena a la Psicología hubiera entrado al aula en ese momento también entendería rápidamente la relación entre los problemas de ese caso.

Parecía que entre los objetivos de la clase no se tenía en cuenta el mejorar nuestras habilidades como futuros terapeutas para devolverle la mejor información posible al consultante que viene a solicitarnos ayuda.

Continuando con las analogías: si hubiera sido una clase de matemáticas, habría ocurrido que se habría pedido la solución de la operación matemática sin haberse parado a conocer el método o estrategia que ha seguido el alumno para llegar a tal resultado.

4. El cajón de-sastre que es la Psicología

Creo que el problema está, en gran medida, en la realización de modelos de formulación que no siguen unos principios claros y explícitos. Existen varios modelos de formulación, pero no suele quedar claro cuál debe utilizarse, por lo que termina por utilizarse el “sentido común”.

Aún así, un modelo de formulación muy usado es el de Haynes y su equipo; siendo este modelo una manera de organizar la información basándose en los principios del análisis funcional de la conducta (Kaholokula et al., 2013). Bajo mi punto de vista, a pesar de esta propuesta, este modelo cae en los mismos errores que hemos comentado anteriormente.

Existen aún más modelos pero, en general, como expone Muñoz (2003), no existen algoritmos para la creación de la formulación del caso, y es el profesional el que tiene que hacer acopio de sus conocimientos, tanto teóricos como del caso particular, para realizar el modelo.

Sí es cierto que, de manera implícita, pueden operar funcionalmente los conocimientos que se llevan años estudiando. Lo que sí que creo es que, debido a la diversidad de conocimientos que nos proporcionan los profesores, desde bases filosóficas y teóricas muy diversas, a veces incluso contrapuestas, terminamos por querer abarcar un “popurrí” de conocimientos contradictorios e inconexos entre sí, fruto de este perjudicial eclecticismo, que nos da la impresión de que realmente no se sabe muy bien qué es lo que estamos haciendo, y por qué y para qué lo estamos haciendo.

No es culpa de los alumnos. Muchas veces tampoco de los profesores, a ellos también les han enseñado así. El problema es que la Psicología, como dijo el terapeuta y docente Ricardo de Pascual, se asemeja a un monstruo de Frankenstein: “La Psicología es un conjunto de trozos que, a menudo, sólo tienen en común que se estudian en el mismo edificio”.

REFERENCIAS:

· Kaholokula, J. K., Godoy, A., O’Brien, W. H., Haynes, S. N., y Gavino, A. (2013). Análisis funcional en evaluación conductual y formulación de casos clínicos. Clínica y salud, 24(2), 117-127.

· Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación psicológica clínica. Madrid: Síntesis.

· Pérez Álvarez, M. (2004). Contingencia y drama: la psicología según el conductismo. Minerva Ediciones.