No eres una etiqueta

 

Para entender qué son las etiquetas diagnósticas, tendríamos que remontarnos a los diferentes intentos que se han realizado a lo largo de la historia de clasificar los problemas psicológicos. La clasificación es una de las tareas fundamentales de la ciencia, como instrumento para ordenar y comprender el mundo; pero, para poder hacerlo, necesitamos agrupar conceptos y fenómenos en categorías homogéneas que compartan una serie de características.

 

Y ahí radica una de las primeras preguntas que podríamos hacernos: ¿Cumplen los problemas psicológicos esta premisa de homogeneidad?

 

 

1. Los manuales diagnósticos de psiquiatría

 

Si hablamos de clasificaciones en torno a los problemas psicológicos, tenemos que hablar del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, conocido popularmente como DSM [1]. Aunque el DSM tiene antecedentes, algunos remotos (Hipócrates, en el siglo IV a.C, hablando de manía y de melancolía) y otros no tanto (el IDC, patrocinado por la OMS, en el año 1900), el DSM es el manual de referencia para muchos profesionales en el mundo cuando hablamos de salud mental.

 

Desde sus orígenes [2], el DSM ha sido neutral en cuanto a la etiología de los trastornos que describe. ¿Qué quiere decir esto? Pues que sus directrices están basadas en el consenso de expertos, es decir, que son fruto de las aportaciones de diferentes profesionales, cuyas visiones sobre la psicopatología han ido moldeando las clasificaciones diagnósticas.

 

Esto explica, por ejemplo, que el DSM-II (1968) contuviese diagnósticos basados en teorías psicoanalíticas, como por ejemplo, la neurosis. De la misma forma que muchos de estos diagnósticos han desaparecido con el paso de los años, desde 2013, año de la publicación del DSM-5, última edición del manual, han aparecido otros muchos que antes no figuraban en las clasificaciones, como el trastorno por atracón, la disforia premenstrual, o el trastorno por acaparamiento.

 

Y este es precisamente uno de los principales problemas que encontramos en las categorías diagnósticas: Si los manuales diagnósticos son neutrales en cuanto a la etiología de los problemas psicológicos, son los propios criterios los que determinan si sufrimos un trastorno o no.

 

Allen Frances, psiquiatra americano que dirigió el grupo de trabajo del DSM-IV, se ha pronunciado de forma muy crítica sobre que los criterios diagnósticos sean más laxos en la nueva versión del manual. En su libro Saving Normal (traducido en español como ¿Somos todos enfermos mentales?), Allen apela a una rebelión en el seno de la psiquiatría contra la patologización de la vida cotidiana [3].

 

 

 

2. El Modelo Biomédico en Psicología

 

 Además de las críticas de Allen Frances, el DSM-V recibió el rechazo de diferentes instituciones, tanto norteamericanas como europeas. El National Institute for Mental Health (NIMH) de EEUU le dio la espalda antes incluso de su publicación, alegando que carecía de validez.

 

El NIMH, por su parte, propuso un proyecto que no se basara en el consenso de expertos, y que, por tanto, no adoleciese de los defectos del manual de la APA. En su lugar desarrollaron los Research Domain Criteria (RDoC), partiendo de la premisa de que, supuestamente, los problemas psicológicos tienen una causa fisiológica subyacente, es decir, algún tipo de alteración en el funcionamiento del cerebro o del organismo, que es la causante de los síntomas [4].

 

Supuestamente, al identificar las bases neurofuncionales de la conducta, el psiquiatra guiaría el tratamiento con la misma exactitud que un cardiólogo identifica una alteración en el corazón, identificando qué estructura está originando el síntoma.

 

No obstante, y aunque muchos problemas psicológicos tienen un correlato biológico, no existe evidencia científica de que ninguna alteración en el cerebro sea la causante del malestar. Desde el punto de vista neurobiológico, la esquizofrenia es el síndrome más estudiado y, durante años, se ha teorizado sobre la posibilidad que diferencias en el volumen en regiones cerebrales (en concreto, el hipocampo) sean las responsables de causar síntomas psicóticos [5].

 

Sin embargo, la evidencia posterior ha desmentido esta hipótesis, mostrando que las personas sin síntomas psicóticos también muestran pequeñas diferencias en el tamaño de esta región cerebral [6].

 

Precisamente en un informe dedicado a la esquizofrenia [7], la división de psicología clínica de The British Psychological Society (BPS) se utiliza la metáfora del dolor idiopático, es decir, el dolor que sentimos pese a que físicamente no hay una lesión, ni una alteración física que lo explique. Tanto en la esquizofrenia, como en tantos otros diagnósticos, negar la etiqueta no significa negar el dolor. El dolor existe, pero la supuesta enfermedad o alteración biológica que lo causa, no.

 

 

3. Riesgos derivados del uso del Modelo Biomédico

 

Esta es precisamente la aportación de Brett J. Deacon, profesor de la universidad de Wyoming, en Estados Unidos, que en un célebre artículo [8], desglosa las principales falsas creencias asociadas al modelo biomédico en salud mental.

 

Entre ellas, Deacon resalta que los científicos no han sido capaces de encontrar marcadores biológicos ni disfunciones en el cerebro que expliquen los llamados trastornos mentales. También destaca que no existe evidencia de desequilibrio químicos en nuestros neurotransmisores, ni de que los fármacos corrijan dichos desequilibrios.

 

Como decíamos, para poder clasificar necesitamos homogeneizar. Pero si no existen estas bases biológicas, ¿cómo homogeneizar los problemas psicológicos? Parece claro que una apendicitis es lo mismo para cualquier paciente, pero no así una depresión. Como decíamos, existe el dolor, pero no la enfermedad que lo provoca.

 

Lejos de ser una disputa entre psiquiatría y psicología, el riesgo de asumir las tesis de la psiquiatría biomédica ha sido puesto en debate por los propios profesionales de la psiquiatría, desde antecedentes más  remotos como Thomas Szasz (autor de El mito de la enfermedad mental, y precursor de la antipsiquiatría), como otros más recientes como el movimiento de la postpsiquiatría, iniciado por Patrick Bracken y Philip Thomas en 2001 [9].

 

Tanto provenientes de la psiquiatría como de la psicología, las críticas al modelo biomédico en salud mental señalan el reduccionismo de esta postura y sus riesgos: el creer que existe en este origen patológico, puede hacer al clínico focalizarse en los síntomas en busca de una enfermedad subyacente.

 

Si el paciente tiene tos, podría ser causada por una infección respiratoria. En este caso, si el paciente llora, puede ser debido a una depresión. El clínico empieza a centrarse en la topografía, buscando qué le duele al paciente, es decir, centrándose en el síntoma, y desarrollando una ceguera a las variables contextuales que pudieran explicar la génesis o mantenimiento del mismo, es decir, qué le sucede a la persona, cómo se relaciona con ello, por qué y para qué hace lo que hace.

 

El riesgo radica en ofrecer una intervención basada en la etiqueta: la psicología que ha asumido el carácter categorial de los problemas psicológicos está en riesgo de ofrecer remedios protocolizados destinados a aminorar la intensidad de los síntomas, y poco más que eso.

 

Según este enfoque, en función de la etiqueta diagnóstica, el psicólogo se limitaría a aplicar un remedio u otro en forma de técnica, o protocolo estandarizado. El usuario es homogeneizado y recibe el mismo tratamiento que otro, con el que supuestamente comparta síntomas similares, cuando realmente nunca van a existir dos casos exactamente iguales.

 

De nada sirve que una técnica se considere basada en la evidencia, si el psicólogo la aplica para erradicar el síntoma de forma aislada, sin el conocimiento de las relaciones funcionales que mantienen la problemática de la persona que ha solicitado sus servicios [10].

 

 

 

4. Conclusiones acerca de lo expuesto

 

Más allá de los debates sobre nomenclaturas y clasificaciones, las etiquetas diagnósticas pueden contribuir a la estigmatización de la persona, a desincentivar que recurra a un profesional de la psicología, o a que afronte su terapia de forma pasiva, con la esperanza de que la enfermedad se cure, sin implicarse como agente de cambio en el proceso.

 

En el presente, existen diferentes propuestas que abogan por un modelo en el que las experiencias humanas se encuentran dentro de un continuo, en el que nuestra salud fluctúa hacia un lado u otro en función de variables biopsicosociales, en lugar de colocarnos en compartimentos estancos que implican un diagnóstico.

 

Vivir en este continuo supone que podemos necesitar ayuda para adaptarnos a cambios, y que no hay nada de patológico en ello. Quizá nos encontramos en los albores de un cambio de paradigma, hacia un modelo transdiagnóstico que entienda los problemas psicológicos desde un modelo puramente psicológico, en el que la persona no es una etiqueta, sino un sujeto activo que interactúa con sus circunstancias [11].

 

Tanto si este es el futuro como si no, tenemos la obligación de ofrecerle a los usuarios de nuestras consultas el presente, y no el pasado, y decirles claramente: no eres una etiqueta.

 

 

REFERENCIAS:

 

[1] American Psychiatric Association – APA. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

 

[2] del Barrio Gándara, M. V. (2009). Raíces y evolución del DSM. Revista de Historia de la Psicología, 30(2), 81-90.

 

[3] Frances, A. (2013). Saving normal: An insider’s revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life. Psychotherapy in Australia, 19(3), 14.

 

[4] Cuthbert, B. N., & Insel, T. R. (2013). Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pillars of RDoC. BMC medicine, 11(1), 1-8.

 

[5] Molina, V. (2012). La psicosis: Ideas sobre la locura. Biblioteca Nueva.

 

[6] Thomas, P., Bracken, P., Cutler, P., Hayward, R., May, R., & Yasmeen, S. (2005). Challenging the globalisation of biomedical psychiatry. Journal of Public Mental Health.

 

[7] Cooke, A. (2015). Comprender la psicosis y la esquizofrenia.

 

[8] Deacon, Brett J. “The biomedical model of mental disorder: A critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy research.” Clinical psychology review 33.7 (2013): 846-861.

 

[9] Bracken, P., & Thomas, P. (2001). Postpsychiatry: a new direction for mental health. Bmj, 322(7288), 724-727.

 

[10] Froxán-Parga, M. X., Alonso-Vega, J., SÁNCHEZ, C. T., & MUÑOZ, V. E. (2018). Eficiencia de las terapias:¿ un paso más allá de la eficacia? Análisis crítico del modelo cognitivo-conductual. Apuntes de Psicología, 36(1-2), 55-62.

 

[11] Pérez-Álvarez, M. (2019). Diagnóstico más allá de los síntomas: un enfoque centrado en el mundo de la vida de las personas. CUADERNOS DE PSIQUIATRIA, 16(1), 22.