Patologización del género: el caso del Trastorno Disfórico Premenstrual

 

 Sin duda, uno de los constructos psicopatológicos que se encuentran más en entredicho entre los actuales manuales diagnósticos es el denominado “Trastorno Disfórico Premenstrual” (TDP). Pero, ¿cuál es el origen sobre la creación de esta etiqueta?, ¿hay diferencias con el denominado “Síndrome Premenstrual”?, ¿cuáles son sus implicaciones sociales?, ¿realmente existe evidencia científica sobre él? Aquí intentaremos resolver algunas de estas preguntas.

 

1. Breve desarrollo y conceptualización histórica

 

La psicopatologización de la vida de la mujer es casi tan antigua como la propia existencia de la mujer. Ya Hipócrates hablaba de aquellos fenómenos que les ocurrían a las mujeres durante los días que menstruaban  y en los que podían llegar hasta el mismo estado de “locura”.

 

Sin embargo, debemos adelantarnos hasta principios del Siglo XX para conceptualizar estos cambios hormonales y psicológicos bajo el formalismo del modelo biomédico. Robert Frank en 1931 fue el primero en proponer el concepto de “tensión menstrual”, sustituyendo las explicaciones supersticiosas o religiosas para explicar el comportamiento imprudente e impulsivo de las mujeres como consecuencia de sus ciclos hormonales.

 

Pero casi 25 años después se llegó un paso más allá creando el constructo de “Síndrome Premenstrual” por parte de la endocrina Khatarina Dalton, en el que se incluyó un extenso listado de posibles síntomas que podrían sufrir las mujeres hasta una semana antes del inicio de su ciclo menstrual. El simple hecho de pasar desde el concepto propuesto por Frank al denominado síndrome, supuso un cambio de perspectiva, enfatizando el posible comportamiento “impulsivo e imprudente” de la mujer como patológico por sí mismo.

 

A su vez, esta nueva perspectiva biomédica estuvo influida por una serie de acontecimientos anclados en el momento histórico y social que se estaba viviendo en ese momento:

 

· “Contrarreforma” a los movimientos feministas que estaban surgiendo a principios del Siglo XX. Suponía una oportunidad para atacar, desde la supuesta evidencia científica, aquellos discursos que mantenían los grupos feministas con respecto a la opresión que sufrían las mujeres desde el modelo patriarcal imperante.

 

· Industrialización y Segunda Guerra Mundial: cabe destacar que durante aquellas décadas las mujeres, la mayoría de la clase obrera, empezaban a incorporarse al mundo de la  productividad en el ámbito laboral. Esta situación se vio en parte mermada por el regreso de los veteranos provenientes de la IIGM, en la que ellos ahora tendrían que volver a las fábricas, y por tanto las mujeres deberían regresar a los hogares para cuidar a la familia y poder dejar sus espacios a sus maridos.

 

· Dos juicios por asesinato en los que se utilizó el padecimiento del “Síndrome Premenstrual” como atenuante en la pena. Estos tuvieron mucha influencia mediática, donde los medios de comunicación proclamaron que debido a esta “enfermedad” las mujeres podían transformarse en peligrosas criminales. Suponía la existencia real del caso del “Dr. Jekyll y Mr. Hyde”.

 

 

2. Formalización del Trastorno Disfórico Premenstrual

 

La entrada en 1983 de este constructo en la tercera edición revisada del DSM (DSM-III-R) supuso un punto y aparte en su conceptualización. Fue incluido como aquellas afecciones que necesitaban de más estudio, siendo denominado previamente “Trastorno disfórico de la fase lútea tardía” por su supuesta vinculación a esta fase del ciclo hormonal e independencia del Síndrome Premenstrual.

 

Sin embargo, siguió incluído dentro del DSM-IV-TR como “Otro trastorno no especificado”; y, a día de hoy, dentro del DSM-5, se establece como un trastorno con entidad propia dentro del capítulo de trastornos afectivos. Por tanto, el hecho de que aparezca en un manual diagnóstico con cierto respaldo, se cae en el sesgo de que dicho trastorno deberá existir. Pero, ¿qué fue realmente lo que motivó a introducir este constructo dentro del DSM, y específicamente dentro del capítulo de trastornos afectivos?

 

Cabe recordar que la inmensa mayoría de trastornos (o mejor “problemas psicológicos”)  incluidos en el DSM pueden ser denominados como “síndromes ligados a la cultura”, es decir, como afecciones que se crean para una determinada cultura. Esto no quiere decir que el sufrimiento o malestar no exista, sino que estos constructos se conceptualizan debido a determinadas conductas y patrones que existen en un lugar y momento histórico concreto.

 

En el caso que nos ocupa, el TDP se observa sobre todo en aquellas sociedades industrializadas (mayormente occidentales) en las que impera la productividad, el orden y el control; siendo vistas las conductas definidas como “emocionales o femeninas” como un rasgo inherentemente patológico. Es más, en algunas investigaciones realizadas en Estados Unidos, se evidenció que aquellas quejas menstruales más severas provenían de mujeres católicas practicantes estrictas y de mujeres judías ortodoxas, siendo ambos grupos muy adheridos a los modelos de género y roles tradicionales.

 

Además de esto, se da por hecho que cuando aparece un trastorno en el DSM se necesita encontrar un psicofármaco para su tratamiento, y es aquí donde entra en nuestra historia la fluoxetina (Prozac). Desde su inclusión en el DSM-IV se expuso que el fármaco más eficaz para su tratamiento era el ISRS fluoxetina por ser los síntomas disfóricos los más prominentes dentro del cuadro clínico. “Paradójicamente”, en 1999 (periodo entre la publicación del DSM-IV y su edición revisada en 2002) con la patente del Prozac a punto de expirar, el laboratorio Eli Lilly and Company mantuvo una reunión con aquellos miembros del subcomité del DSM encargado del TDP. Si se demostraba que este fármaco era eficaz para tratar otra afección diferente a la depresión, su patente se extendería, manteniendo los ingresos económicos del ya nombrado laboratorio.

 

Y así sucedió: a pesar de la evidencia contraria que se aportó por algunos miembros contrarios del subcomité en cuanto a la verdadera existencia de este constructo, se cambió el nombre de Prozac por el de “Sarafem”, comercializado en un envase con colores rosas y violetas, y con claras referencias bíblicas hacia Sara, la buena mujer y esposa ideal del Antiguo Testamento. Gracias a que también hubo una gran campaña de marketing en televisión, radio y revistas dirigidas a mujeres, con esta situación se buscaba un doble propósito: perpetuar la patente de la fluoxetina, y por otro lado perpetuar también que las mujeres atribuyan su subordinación y opresión a un estado supuestamente objetivo, identificable y potencialmente curable; en lugar de hacerlo hacia las relaciones de poder existentes en el género.

 

3. ¿Existe realmente evidencia científica sobre su existencia?

 

Se han hipotetizado diversas teorías sobre su causa dentro del modelo biomédico: desde disfunciones en las hormonas sexuales, pasando por alteraciones en el nivel de cortisol, hormonas tiroideas, opiáceos endógenos, hasta llegar a alteraciones serotoninérgicas (muy en consonancia con las teorías sobre la deficiencia de serotonina en la depresión) o en otros neurotransmisores, e incluso alteraciones anatomofuncionales varias. Ninguna de estas teorías ha podido ser confirmada como causa única y suficiente para producir el TDP.

 

Otros autores evidencian que existe un continuo entre los síntomas del síndrome premenstrual y el trastorno disfórico premenstrual, existiendo en este último una mayor gravedad de los mismos. Sin embargo, la mayoría de síntomas físicos categorizados dentro del TDP son los mismos que en su supuesta versión más leve, además de que no existe evidencia empírica o clínica para elegir esos síntomas como patognomónicos en lugar de otros. Existe tanta amplitud sobre los supuestos síntomas que se deben padecer, que apenas hay consenso y evidencia para concluir que ambos constructos son mutuamente excluyentes.

 

Otro aspecto a tener en cuenta sobre la supuesta evidencia del TDP es la metodología utilizada en los distintos estudios publicados al respecto. Algunas conclusiones que se pueden observar son las siguientes:

 

· Hay tantas definiciones y síntomas existentes sobre el síndrome premenstrual y el TDP que aumenta la dificultad de poder comparar dos estudios entre sí.

 

· No existe tampoco una demarcación clara sobre en qué momento exacto del ciclo menstrual aparecen los síntomas. No todos los ciclos menstruales tienen la misma duración, y hay una enorme variabilidad en los ciclos incluso refiriéndonos a la misma persona.

 

· Diversas variables, como el nivel de estrés o incluso acontecimientos vitales, pueden modular la duración, latencia o características del ciclo menstrual.

 

· La mayoría de estudios realizados son retrospectivos, es decir, basados en ciclos menstruales que ya han ocurrido. Los resultados de estos pueden haber estado influenciados por sesgos del recuerdo, interpretativos o expectativas sobre aquellos síntomas que han aparecido (o no).

 

· Existen muy pocos estudios en los que haya grupos control, por lo que también aparecen sesgos sobre el rendimiento o la gravedad de los síntomas que se atribuyen al ciclo menstrual sin considerar si pueden ocurrir fluctuaciones similares en grupos de personas anovulatorias, amenorreicas, premenarquiales, posmenopáusicas, o incluso poblaciones masculinas.

 

Entonces, ¿por qué a día de hoy se siguen manteniendo dichas etiquetas y hay tantas mujeres que se identifican con ellas? Aquí se pueden enumerar algunas de las posibles explicaciones:

 

· Las expectativas asociadas a los roles de género femenino en la inmensa mayoría de las culturas occidentales, en los que las mujeres deben ser seres dóciles, tranquilos, predispuestos a ayudar en cualquier momento y congraciados con la vida que les ha sido impuesta, son un gran punto a tener en cuenta en el mantenimiento de dichos constructos.

 

· La semana previa al inicio del ciclo menstrual puede ser para muchas mujeres el único momento del mes en el que se permiten a ellas mismas “enfadarse” y atribuir dicho enfado a los cambios hormonales en vez de a las miles de circunstancias vitales que pueden haber producido ese estado de malestar.

 

· El “sesgo fundamental de atribución” también puede intervenir. Por un lado, la creencia de que las hormonas pueden influir en los cambios de “personalidad” podría justificar todos aquellos comportamientos “no-femeninos” que la persona experimenta, siendo estos situacionales y que volverán a la supuesta normalidad a los pocos días. Por otro lado, el mismo sesgo permite atribuir las conductas “no-femeninas” de otras mujeres como causas disposicionales (“es muy poco femenina porque sus hormonas son así”).

 

· El fenómeno de las correlaciones ilusorias. Esto está también muy relacionado con los sesgos en el recuerdo que se pueden encontrar en los estudios retrospectivos sobre el TDP. El hecho de que las mujeres recuerden que hayan sufrido acontecimientos adversos en sus vidas justo en el periodo donde se inicia su ciclo menstrual, puede llegar a la conclusión de que haya una evidencia de causalidad entre ambos fenómenos.

 

 

4. Conclusiones: ¿qué puede aportar el análisis de conducta?

 

Como hemos visto, no hay apenas evidencia empírica como para sustentar que el trastorno disfórico premenstrual es un síndrome provocado por alteraciones neuroendocrinas. Consistiría, como hemos dejado entrever, en un constructo que engloba un determinado número de conductas que lleva a cabo la persona como respuesta a determinadas contingencias en un contexto socio-histórico determinado. Igualmente, el conductismo radical, y por tanto el análisis de conducta, es completamente opuesto a cualquier perspectiva donde se considere que una variable interna (en este caso biológica u hormonal) sea la causa última de la conducta de la persona.

 

Lo expuesto previamente sobre las posibles causas que mantienen el uso de la etiqueta pueden ser también explicadas desde el análisis de conducta. Se trataría de todas aquellas variables disposicionales que influyen de alguna manera en el comportamiento de la persona, y que pueden ser explicadas desde varios niveles de análisis:

 

· Desde un punto de vista filogenético, aunque la variable sexo (en este caso haber nacido con genitales femeninos) no es causa directa de ningun comportamiento, sí que hay determinados estímulos condicionados y respuestas que han sido reforzadas y castigadas por el sistema patriarcal imperante por este mismo hecho.

 

· Desde un punto de vista ontogenético, el propio repertorio conductual, además de la historia de aprendizaje de la persona y su contexto más próximo puede ser estudiados desde el análisis de conducta para ayudar a establecer la causa que subyace a su conducta. En el caso del TDP se podrían analizar todas aquellos comportamientos ligados a los roles de género femeninos que han sido aprendidos y que pueden mantener ahora este malestar asociado a determinados periodos temporales relacionados con su ciclo menstrual. Incluso, se podría explicar por qué la persona infiere que su conducta está claramente relacionada con estas variables biológicas.

 

· Y por último desde un punto de vista cultural, donde se encuentran todas aquellas macro-contingencias, como valores y normas sociales, estereotipos y reglas verbales que influyen en el comportamiento de todos los miembros de la comunidad, y que a su vez interactúan entre ellos mismos dando lugar a relaciones mucho más complejas.

 

Como conclusión, se ha intentado desarrollar una visión feminista del problema que arrastra esta etiqueta y que ayuda a perpetuar la opresión y la desigualdad existente en el género donde las mujeres son las que acaban perdiendo. Las consecuencias que implican este diagnóstico, con un trasfondo claramente sexista, son directamente políticas, económicas y socio-legales para el género femenino.

 

El conductismo radical y la perspectiva feminista son compatibles en cuanto a considerar las variables contextuales como directamente implicadas en este sesgo de género, obviando el esencialismo que supone explicar las conductas individuales y/o patrones conductuales como entidades internas.  Es importante objetivar que las desigualdades existentes son producidas por la interacción tanto de las contingencias individuales de los miembros de la comunidad, como por aquellas contingencias más amplias directamente extrapoladas de las prácticas culturales.

 

Por tanto, para eliminar esta etiqueta de TDP (que ya sabemos que no existe per se), y como consecuencia última los patrones de desigualdad, hay que incidir y modificar no solo la conducta individual, sino las reglas verbales que se siguen perpetuando en la comunidad.

 

El malestar existe, la opresión femenina existe, pero la tautología biomédica más que ponerle solución lo que hace es invisibilizarla.

 

REFERENCIAS:

 

· Alonso-Vega, J. (2020). Análisis de la conducta y prácticas culturales. En M. X. Froxán Parga (Ed.) Análisis funcional de la conducta humana: concepto, metodología y aplicaciones (pp. 179-2019). Pirámide.

 

· Chrisler, J.C., Caplan, P. (2002). The Strange Case of Dr. Jekyll and Ms. Hyde: How PMS Became a Cultural Phenomenon and a Psychiatric Disorder, Annual Review of Sex Research, 13:1, (274-306).

 

· Matusevich, D., Pieczanski, P. (2008). La medicalización del sufrimiento femenino: el Trastorno Disfórico Premenstrual. Vertex Revista Argentina de Psiquiatría, 19, (280-291). http://www.polemos.com.ar/docs/vertex/vertex81.pdf