Conceptualización de un caso clínico de TAP desde la Psicología Conductual

Para ponernos en contexto, y atendiendo a Esbec y Echeburúa (2014), el índice de fiabilidad diagnóstica de las entrevistas estructuradas es moderado, lo que viene a significar que no existe una técnica especialmente fiable para el diagnóstico de “trastornos de la personalidad”.

De la misma forma, y siguiendo los mismos autores, los instrumentos de autoinforme suelen ser también poco confiables. Esto último puede darse especialmente en aquellos casos en que nos encontramos con alguno de los trastornos de la personalidad del clúster B (antisocial, límite, histriónica y narcisista).

Este clúster se entiende como un marco de referencia donde se aglutinan una serie de personalidades del tipo teatral y manipuladora, siendo todos estos perfiles propensos frecuentemente al engaño o la estafa de diferentes maneras (APA, 2013). Sin embargo, para este artículo, vamos a centrarnos en el Trastorno Antisocial de la Personalidad (en adelante TAP).

1. Entendiendo el “Trastorno Antisocial de la Personalidad”

El TAP, quizá junto con el Trastorno Límite de la Personalidad, es el trastorno de la personalidad que más curiosidad genera, tanto a la población general como a los propios investigadores, debido, seguramente, a sus características y, en el caso del “TAP”, a su alta relación con la delincuencia y criminalidad.

El Manual de Diagnóstico de referencia en Psicología es el DSM que, en su quinta versión, define al TAP como aquel “patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde los 15 años de edad”.

Además, en su criterio C se pide, de forma explícita, evidencias de un trastorno de la conducta antes de los 15 años. Por supuesto, este criterio es con la intención de hacer dicho trastorno más continuo y longevo en el tiempo y evitar un posible sobrediagnóstico (que no ha funcionado).

En palabras de Pozueco Romero (2010): “El Trastorno Antisocial de la Personalidad es el trastorno del delincuente”. Una explicación de eso es precisamente el intento del DSM por conceptualizar los Trastornos de la Personalidad de forma más dimensional (manteniendo las categorías).

Dicha conceptualización permite una variabilidad tan alta de perfiles que casi que podemos decir que es “el trastorno del delincuente”. Además, los propios sesgos de los investigadores pueden influir en el diagnóstico, pero eso lo dejamos para otra ocasión.

Como decíamos, la variabilidad del Trastorno Antisocial de la Personalidad es enorme, lo que nos lleva a una cantidad enorme de perfiles, y resulta simplemente imposible sacar nada en claro con la etiqueta de “Trastorno Antisocial de la Personalidad”. Además, debemos recordar que las intervenciones no entienden de etiquetas, y deben ser centradas en el individuo y su situación única y particular.

2. Ejemplificando con un caso clínico

Para entender esto de una forma más clara, veamos un caso clínico ficticio creado para la ocasión: Juan acude a consulta, viene derivado por una condena por consumo de alcohol. Juan remite no estar aquí por voluntad, sino por obligación, y que quiere acabar con esto cuanto antes pues ha quedado en el bar para tomar unas cervezas con sus amigos.

A lo largo de las primeras sesiones, conseguimos información relevante acerca Juan: actualmente reside con su tercera pareja, se ha divorciado dos veces y tiene dos hijos con sus anteriores parejas, a los cuales les debe manutenciones atrasadas. Justifica esto diciendo que no tiene trabajo, por lo que no recibe un sueldo y, por tanto, no puede pagar lo que debe.

Al preguntarle por sus trabajos anteriores, dice que lleva trabajando desde los 16 años, acumulando unos 35 trabajos en los últimos 25 años. Ha tenido empleos muy variopintos: camarero, albañil, pintor, herrero, panadero, transportista, repartidor… 

Cuando se le pregunta el motivo de tanto cambio de trabajo responde que le terminan aburriendo o que los demás trabajadores le causan problemas, por lo que tiene que tomar represalias. Al preguntarle por esas “represalias” resalta que ellos se lo buscaron y que merecieron todo lo que pasó por meterse con él.

En cuanto al domicilio familiar, Juan es hijo único. Nació en un barrio obrero de la ciudad y creció en ese barrio, conoció a su primera pareja en ese mismo barrio y estuvieron juntos unos 8 años, teniendo dos hijos, de los que apenas sabe nada. Sus padres no quieren saber nada de él, dice desconocer los motivos. “Solo son dos viejos aburridos”, describe.

Dice que nunca ha tenido ningún problema con sus padres más allá de las “típicas peleas padre-hijo”, pero que no era algo “tan grave”. Cogía dinero a sus padres cuando lo necesitaba debido a que esa era la “función de los padres”. Cuando quería un juguete o lo que fuera simplemente lo pedía y lo tenía. De no ser así dice que se enfadaba y actuaba de forma más agresiva, hasta que sus padres le daban aquello que quería.

En cuanto a su infancia y adolescencia, Juan no destaca nada. Se describe como el “típico gracioso” de clase y cuenta, entre risas, anécdotas de conductas abusivas hacia algunos de sus compañeros, casi todos debido a aspectos físicos (peso, color del pelo…). Lo explica como “algo frecuente entre los críos” y que “o comes o te comen”, en referencia a que la escuela era una especie de “ley de la selva” donde ganaba el más fuerte.

No destacaba en clase, remite que sus notas eran simplemente las suficientes para superar el curso y que se aburría en clase. Sólo pensaba en cómo podría irse de clase sin que los profesores se dieran cuenta. En cuanto los estudios dejaron de ser obligatorios, dejó de estudiar para empezar a trabajar en una empresa de un amigo de sus padres, que dejó a los pocos meses por conflictos con sus superiores.

Juan empezó a consumir tabaco y alcohol con 15 años. A día de hoy el consumo regular de estas sustancias se mantiene. Se destacan varias peleas callejeras, siempre por causa ajena a Juan y a su grupo de amigos, que Juan relata con orgullo.

El día a día de su grupo de amigos consistía en no ir a clase y “perder el tiempo” dando una vuelta por el pueblo, para luego ir a un bar a comer y beber hasta que se cansen.

La primera detención de Juan ocurre también en plena adolescencia, en este caso por consumo ilegal de sustancias. A esta detención le seguirían otras por conducción temeraria, peleas callejeras o amenazas a la autoridad.

3. Una aproximación conductual

Podríamos estar casi seguros de que la mayoría de profesionales, cuando perfilan un diagnóstico clínico de estas características, opten por un caso de Trastorno Antisocial de la Personalidad, e incluso algunos se atreverían a tachar el caso como uno de Psicopatía. Pero la diferencia entre estos dos “constructos” también tenemos que dejarla para otra ocasión (no, no son lo mismo).

Sin embargo, el hecho de que afirmen que es un caso de TAP no nos dice absolutamente nada. Al final, las etiquetas no son más que eso, etiquetas; términos que usamos para resumir, en nuestro caso, una serie de conductas, pero en ningún caso una etiqueta puede ser la causa de esas conductas, solo es el resumen de las mismas (si no lo vemos así caemos en falacias explicativas).

En tanto que es así, los casos deben entenderse siempre de forma individual y en su contexto particular, fijándonos no solo en la morfología de la respuesta (por ejemplo: el consumo de sustancias) sino, especialmente, en la función de esa respuesta (el “para qué” lo hace, para qué consume esas sustancias).

Teniendo todo lo anterior como marco teórico de referencia y, como hemos dicho, considerando el TAP como una etiqueta demasiado variable, lo ideal sería, más que establecer un protocolo, atender individualmente el caso, analizando las conductas objetivo e intervenir en las mismas para lograr una modificación comportamental.

En nuestro caso particular, tenemos ante nosotros una tarea compleja. Siguiendo a Echeburúa y a Corral (1999) la terapia establecida para el Trastorno Antisocial se ha centrado en el entrenamiento en conductas prosociales, las estrategias de control de la ira y de los impulsos, y el entrenamiento en la resolución de problemas.

Para Bateman, Gunderson y Mulder (2015) la psicofarmacología y la intervención psicosocial han sido las principales líneas de intervención. Sin embargo, no parece que ningún protocolo haya tenido éxito e incluso algunos, como en los psicópatas, parece empeorar la situación (Bateman, Gunderson y Mulder, 2015).

Quizá el problema ha estado siempre en considerar el Trastorno Antisocial de la Personalidad como un perfil único y distintivo, y no como una etiqueta que engloba respuestas muy diferentes con funciones muy diferentes.

Quizá el progreso esté en no atender a globalidades, sino a individualidades de cada sujeto y su ambiente o contexto, avanzando hacia una total individualización en los trastornos de la personalidad, y su posterior desaparición como entidad explicativa.

Centrándonos ya en Juan, tenemos dos claros elementos centrales: primero, el consumo de sustancias; segundo, la impulsividad.

4. El consumo de sustancias

El consumo de sustancias tiene sus orígenes en la adolescencia, hacia los 14-15 años de edad. Para poder entender la totalidad de la conducta del consumo de alcohol es necesario entender “cómo” y “para qué” empezó a consumir.

Como muchos jóvenes, Juan empezó a beber alcohol, tal como nos menciona, “porqué todos lo hacían” y él “no va a ser menos”. Al beber, Juan se sentía “bien”, pues se sentía parte de su grupo de amigos y el consumo de alcohol lo desinhibía, facilitándole ciertas conductas que le llevan a peleas callejeras o posteriores detenciones. Sin embargo, estas conductas se ven reforzadas socialmente por su grupo de amigos, al considerarlas “óptimas” y “de machito”.

5. La “impulsividad”

La impulsividad se entiende como la tendencia conductual de preferir un reforzador a corto plazo que una recompensa mayor demorada en el tiempo. La impulsividad, per se, no representa un problema. Conductas impulsivas pueden ser óptimas en policías, militares o boxeadores.

Sin embargo, en nuestro caso concreto, las conductas impulsivas se ven incrementadas tras el consumo de alcohol. De hecho, incluso podríamos entender la conducta impulsiva de Juan como una causa del consumo de alcohol… de no ser porque esta conducta impulsiva ya era presente en la infancia, donde tenemos ejemplos en la escuela de conductas del tipo impulsivo y agresivo (abuso a compañeros y reacciones desmedidas contra los mismos) sin un consumo previo de ninguna sustancia.

Dicha conducta impulsiva se ve reforzada por el entorno, premiada por su grupo de amigos al considerarla necesaria en esa clase que llamaban “selva”. En ese contexto, una conducta reactiva (impulsiva) era necesaria para mantener el “estatus” dentro del grupo-clase.

Las conductas impulsivas siguen el mismo esquema en la adolescencia y la edad adulta: conducción temeraria, desafío a la autoridad, consumo de sustancias… son conductas relacionadas con la impulsividad y con el Trastorno Antisocial (Echeburúa y de Corral, 1999; Esbec y Echeburúa, 2014).

Pero es también importante atender a los orígenes de esa conducta, en el núcleo familiar, donde la relación entre Juan y sus padres daba lugar a que Juan obtuviera todo lo que quería cuando quería, dando lugar a una baja “tolerancia a la frustración” cuando no ocurría así y no podía obtener los reforzadores de sus conductas de forma inmediata.

En conclusión, y como he resaltado durante todo el texto, debemos entender que la psicología conductual se encarga de explicar la conducta de cada sujeto particular, atendiendo a su historia vital de aprendizaje y a las contingencias que en el presente controlan sus conductas.

REFERENCIAS:

· American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

· Bateman, A. W., Gunderson, J., y Mulder, R. (2015). Treatment of personality disorder. The Lancet, 385(9969), 735-743.

· Echeburúa E., y de Corral Gargallo, P. (1999). Avances en el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de personalidad. Análisis y Modificación de conducta. 25 (102), 585-614.

· Esbec, E., y Echeburúa, E. (2014). La evaluación de los trastornos de la personalidad según el DSM-5: recursos y limitaciones. Terapia psicológica, 32(3), 255-264.

· Pozueco, J. M. (2010). Psicópatas integrados: Perfil psicológico y personalidad. Madrid: EOS Psicología Jurídica.